お誕生日おめでとうございます
4月がお誕生月の方は、以下よりご入力をお願いいたします。
担当者が確認の上、プレゼントクーポンの詳細をメールにて送付いたします
自動配信メールが受信できるように受信設定をお願いします。ドメインは「@confiance-jp.com」です。

すべて必須入力項目です。

    パートナーNo
    お名前(漢字)
    生年月日

    メールアドレス
    メールアドレス(確認用)
    メールマガジン

    ご入力いただいた内容で登録内容の変更をさせていただきます。必ずご本人様の情報でご入力をお願いいたします。