新規入会希望のお客様

直ぐにモビリアに入会（パートナー登録）をして商品を購入されたい皆さまへ

パートナー登録をしてからご購入

モビリアは、ダイレクトセールス（メーカー直接販売）のため、未登録で購入する際は、既存のメンバー様から購入することになります。
なお、既存のメンバー様の紹介が必要な場合は、本社より既存のメンバー様をご紹介させていただきます。

【パートナー登録について】
パートナー登録をすると商品が割安（標準価格の10％～30％オフ）で購入することができます。
登録申請費用：0円
ウエルカムキット（申請費用）：0円
年会費（1年毎に更新）：3,300円 ＜登録初年度はかかりません＞
ご不明な点がありましたら、お気軽にお問い合わせ下さいませ。

お客様情報の入力

ご登録申請費用
（登録申請費用0円 ＋ ウェルカムキット0円）		 0円
お名前（漢字）※
お名前（カナ）※
生年月日※
年 月 日私は学生ではありません
性別※ 男性女性
在留資格番号
日本での在留資格（外国籍のみ）
連名登録をご希望の方は、チェックボックスにチェックを入れて追加情報をご入力ください。
登録住所 ※ 〒 -

都道府県・市区町村（例）東京都新宿区
町名・番地・建物名など
（例）愛住町23−14 ベルックス新宿ビル７F
電話番号 ※
※ 備え付け電話がない方は携帯電話番号をご入力ください。
※ ハイフンをつけてご入力ください。
※ iphoneの場合はハイフンなしでご入力いただけます。
携帯電話※
※ ハイフンをつけてご入力ください。
※ iphoneの場合はハイフンなしでご入力いただけます。
メールアドレス※
メールアドレス（確認用）※
メールニュース 希望する希望しない
申込年月日 ※ 年 月 日
商品届け先が、上記住所と異なる場合は以下にご記入ください
商品届け先を指定する
お名前（漢字）※
お名前（カナ）※
登録住所 ※ 〒 -

都道府県・市区町村（例）新宿区
町名・番地・建物名など
（例）愛住町23−14 ベルックス新宿ビル７F
電話番号 ※
※ ハイフンをつけてご入力ください。
※ iphoneの場合はハイフンなしでご入力いただけます。
携帯電話※
※ ハイフンをつけてご入力ください。
※ iphoneの場合はハイフンなしでご入力いただけます。
収入を受け取るあなたの口座 ※

ゆうちょ

通帳記号
通帳番号
口座名義
フリガナ

金融機関

銀行名
銀行コード
支店名
支店コード
口座種類
普通当座
口座番号
口座名義
フリガナ

ゆうちょ銀行、その他の金融機関どちらかにご記入ください。
※必須 ※振込手数料は、自己負担（相殺）となります。
※口座登録をされないと奨励金が発生しても受け取ることができませんのでご留意ください

パスワード ※「mobi〇〇〇〇」(8桁)
※ パートナー登録時、およびインターネット等での会員向けサービスをご利用時に必要になるパスワード、数字４桁をご入力ください。パスワードは、頭文字に英文字「mobi」を付けた8桁となります。
オンラインショップのパスワードは、初回ご利用後にオンラインショップから変更できます。

紹介者の情報

※ 紹介者のパートナー番号とお名前は正確にお願いします。異なる場合は、登録破棄となりますのでご留意ください。

紹介者パートナー番号 ※
※ 紹介者が居られない場合は、ご紹介をさせて頂きます。紹介者をご希望される方は、番号記入欄に"０"、氏名欄に"モビリア"とご入力ください。
紹介者パートナー氏名 ※
申請者ディレクター番号 ※
※ ディレクター情報が不明の場合は、番号記入欄に"０"、氏名欄に"モビリア"とご入力ください。
申請者ディレクター氏名 ※

  • 私（私共）は、上記申請者のスポンサーとして、モビリアビジネスの内容につき十分な説明を受け、十分に理解いたしました。また、上記記載内容はすべて真実です。私（私共）は、モビリアパートナー資格を取得するため、「申請者了解事項」およびモビリアの「個人情報の取り扱い」をすべて了承した上で、ここに申請いたします。